Лиорезал Интратекальный

Описание

Баклофен является аналогом гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), основного медиатора, участвующего в процессах центрального торможения, стимулируя пресинаптические ГАМКв-рецепторы в спином мозге баклофен подавляет моно- и полисинаптические рефлексы. Препарат не влияет на передачу импульсов в нервно-мышечных синапсах. В дополнение к миорелаксирующим свойствам, баклофен оказывает антиноцицептивное действие.

У пациентов с хронической спастичностью, связанной с поражением головного или спинного мозга, баклофен уменьшает интенсивность мышечных подергиваний, болезненных непроизвольных мышечных спазмов, снижает двигательные автоматизмы и клонические судороги. Вследствие чего повышается двигательная активность пациентов, улучшается их способность к самообслуживанию, а также облегчается проведение восстановительной терапии. При ослаблении болезненных мышечных спазмов у пациентов увеличивается объем активных движений, что позволяет предотвратить образование и ускорить заживление пролежней, а также улучшить сон больных. Также у больных отмечается нормализация функции мочевого пузыря, что, в свою очередь, облегчает его катетеризацию и повышает качество жизни пациентов. Оказывая общее угнетающее действие на центральную нервную систему, баклофен может вызывать седативный эффект, сонливость и угнетать функции дыхательной и сердечнососудистой систем.

Интратекальное введение баклофена является эффективным методом лечения мышечной спастичности, позволяющим использовать дозы, как минимум в 100 раз меньшие, чем при приеме внутрь. Лечение препаратом может рассматриваться как альтернатива проведению деструктивных нейрохирургических операций.

После однократного интратекального введения препарата начало его действия обычно отмечается через 0.5 -1 ч. Максимальный антиспастический эффект развивается примерно через 4 ч, а длительность действия составляет от 4 до 8 ч. Начало, максимальная выраженность и продолжительность действия баклофена у отдельных пациентов могут существенно варьировать в зависимости от величины дозы, степени тяжести симптомов, метода применения и скорости введения препарата.

При длительной интратекальной инфузии баклофена начало антиспастического действия наблюдается через 6-8 ч. Максимальный эффект развивается в пределах 24-48 ч.

Особые условия

Необходимое медицинское обеспечение

Имплантацию инфузионной системы следует проводить только после тщательной оценки реакции данного пациента на однократное введение препарата Лиорезал® Интратекальный и/или проведения подбора дозы препарата. Поскольку существует риск осложнений, связанных с первоначальным введением и подбором дозы препарата Лиорезал® Интратекальный (общее угнетающее воздействие на функции ЦНС, сосудистый коллапс и/или угнетение дыхания), эти этапы применения препарата должны осуществляться под медицинским наблюдением, при наличии должного оборудования и в соответствии с инструкциями, изложенными в разделе Способ применения и дозы. На случай возникновения выраженной, угрожающей жизни передозировки препарата необходимо заранее приготовить соответствующее реанимационное оборудование и лекарственные средства. Требуется соответствующее обучение врачей проведению постоянной интратекальной инфузионной терапии.

Мониторинг состояния пациента

После хирургической имплантации насоса состояние пациента должно тщательно мониторироваться до тех пор, пока не станет ясно, что его реакция на введение препарата приемлема и достаточно стабильна. Это особенно необходимо во время начальной фазы использования инфузионной системы и каждый раз, когда изменяется скорость дозирования и/или концентрация баклофена в резервуаре насоса.

Больной и врачи, а также все лица, участвующие в оказании помощи пациенту, должны обязательно получить полную информацию о возможных опасностях данного метода терапии. Каждого, кто участвует в лечении и оказании помощи пациенту, следует проинструктировать о признаках и симптомах передозировки препаратом, мероприятиях, которые следует проводить в случае ее возникновения, а также о необходимом уходе в домашних условиях за инфузионной системой и местом ее имплантации.

Фаза тестирования дозы

Во время применения первой тестовой дозы препарата Лиорезал® Интратекальный (начальная фаза лечения), особенно у пациентов с заболеваниями сердца, легких, слабостью дыхательных мышц, а также при одновременном использовании препаратов бензодиазепинового ряда или опиатов (то есть при наличии повышенного риска угнетения дыхания), необходимо тщательно мониторировать функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Имплантация инфузионного насоса

Перед имплантацией инфузионного насоса следует убедится в отсутствии у пациента инфекционных заболеваний, так как они могут повышать риск хирургических осложнений. Кроме того, наличие инфекционного процесса может затруднять подбор дозы препарата.

Повторное заполнение резервуара инфузионного насоса

Повторное заполнение резервуара инфузионного насоса должно осуществляться персоналом, имеющим должный опыт и квалификацию, и в соответствии с инструкциями, предоставляемыми компанией-производителем данного насоса. В целях предупреждения полного опорожнения резервуара инфузионного насоса (что может привести к рецидиву выраженной спастичности) следует тщательно рассчитывать интервалы между повторными его заполнениями.

Дополнительные предостережения в отношении подбора дозы

Во избежание развития чрезмерной мышечной слабости и обусловленных этим падений пациента препарат должен применяться с осторожностью в тех случаях, когда сохранение определенной степени спастичности необходимо для поддержания вертикального положения и баланса равновесия во время ходьбы, а также и в других ситуациях, когда спастичность мышц необходима для обеспечения оптимальной активности пациента и его способности ухаживать за собой.

Сохранение мышечного тонуса на определенном уровне и допущение периодического усиления спастичности может иметь важное значение для поддержания периферического кровообращения и, возможно, способствовать предупреждению тромбоза глубоких вен. Во избежание возможной передозировки препарата Лиорезал® Интратекальный или развития неблагоприятных лекарственных взаимодействий желательно под тщательным контролем врача предпринять попытку прекратить прием внутрь одновременно применяемых антиспастических препаратов (предпочтительнее перед началом интратекального введения препарата). В период проведения постоянной интратекальной инфузионной терапии препарата Лиорезал® Интратекальный следует избегать быстрого снижения дозы или внезапной отмены одновременно применяемых антиспастических препаратов.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Сообщалось, что у ряда пациентов, получавших терапию препаратом, развивалась сонливость. Следует предупреждать пациентов, что в период лечения необходимо соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и занятии потенциально опасными видами деятельности, требующей повышенного внимания.

Лекарственное взаимодействие

Опыт комбинированного применения препарата Лиорезал® Интратекальный с другими лекарственными средствами в отношении прогнозирования развития конкретных взаимодействий не систематизирован.

Известен один случай развития выраженного снижения АД при одновременном применении препарата Лиорезал® Интратекальньш и морфина. Нельзя исключить, что данная комбинация препаратов способна вызывать одышку или другие нарушения со стороны ЦНС. Возможность одновременного применения препарата Лиорезал® Интратекальный с другими лекарственными средствами, вводимыми таким же способом, не исследовалась, безопасность такой комбинированной терапии неизвестна.

Алкоголь и другие вещества, оказывающие влияние на центральную нервную систему, могут усиливать угнетающее действие препарата Лиорезал® Интратекальный на ЦНС. Совместное применение перорального баклофена с трициклическими антидепрессантами может усиливать его основное действие, что приводит к выраженной мышечной гипотонии. При использовании в этой комбинации препарата Лиорезал® Интратекальный рекомендуется соблюдать осторожность.

Поскольку при применении перорального баклофена вместе с антигипертензивными средствами возможно более значительное снижение АД, при назначении препарата Лиорезал® Интратекальный вместе с антигипертензивными средствами следует регулярно контролировать АД и при необходимости, корректировать дозы антигипертензивного препарата.

Фармацевтическая несовместимость

Препарат Лиорезал® Интратекальный можно смешивать только с 0.9% раствором натрия хлорида для инъекций при условии, когда необходимая пациенту концентрация баклофена не равна 50 мкг/мл, 500 мкг/мл или 2000 мкг/мл. Препарат нельзя смешивать с какими-либо другими растворами для инфузий или инъекций.

Поскольку баклофен вступает в химическое взаимодействие с декстрозой, препарат Лиорезал® Интратекальный не следует смешивать с растворами, содержащими декстрозу.

Фармокинетика

Приведенные ниже показатели фармакокинетики баклофена следует рассматривать с учетом пути введения (интратекальный) и медленной циркуляции спинномозговой жидкости (СМЖ).

Инфузия препарата непосредственно в субарахноидальное пространство спинного мозга исключает процесс всасывания как таковой и обеспечивает воздействие препарата непосредственно на рецепторные зоны задних рогов спинного мозга.

Распределение

После однократного интратекального введения препарата путем болюсной инъекции или кратковременной инфузии объем распределения, вычисленный на основании определения концентраций баклофена в СМЖ на уровне поясничного отдела, составляет от 22 до 157 мл.

При проведении длительной непрерывной интратекальной инфузии препарата в суточной дозе от 50 до 1200 мкг равновесные концентрации баклофена в СМЖ составляют от 130 до 1240 нг/мл. С учетом известной продолжительности T1/2 баклофена в СМЖ, его равновесные концентрации должны достигаться в пределах 1-2 дней. Подобные данные в отношении детей отсутствуют.

Во время интратекальной инфузии баклофена его концентрации в плазме не превышают 5 нг/мл, что подтверждает медленное проникновение препарата через гематоэнцефалический барьер. У детей соответствующие концентрации препарата в плазме составляют <10 нг/мл.

После однократного интратекального введения препарата путем болюсной инъекции или кратковременной инфузии в дозе от 50 до 136 мкг T1/2 баклофена из СМЖ составляет от 1 ч до 5 ч. Значение T1/2 баклофена при достижении его равновесных концентраций в СМЖ пока не установлено.

Как после однократного введения, так и после длительной субарахноидальной инфузии на уровне поясничного отдела спинного мозга (осуществляемой с помощью имплантируемого насоса), клиренс баклофена из СМЖ составляет в среднем около 30 мл/ч.

Во время постоянной инфузии препарата при достижении равновесного состояния соотношение концентраций баклофена в СМЖ, полученной при люмбальной пункции, и извлеченной из субарахноидальных Цистерн, составляло 1.8:1-8.7:1 (в среднем 4:1). Этот факт имеет важное клиническое значение, поскольку подтверждает возможность эффективного лечения спастичности преимущественно нижних конечностей при одновременном слабо выраженном воздействии на мышечный тонус верхних конечностей и незначительном числе побочных реакций со стороны ЦНС, обусловленных влиянием препарата на центры головного мозга.

Показания

— выраженная хроническая спастичность при поражении спинного (например, вследствие травмы, при рассеянном склерозе) или головного мозга при неэффективности или непереносимости терапии миорелаксантами для приема внутрь.

Противопоказания

— детский возраст до4лет (эффективность и безопасность применения препарата у детей младше 4 лет не установлены);

— повышенная чувствительность к баклофену или любым другим компонентам препарата.

Данный препарат не должен применяться внутривенно, внутримышечно, подкожно или эпидурально!

С осторожностью:

Дети в возрасте до 18 лет

Для установки имплантируемой инфузионной системы у детей необходимым условием является наличие достаточной массы тела (данная информация указана в инструкции по использованию имплантируемой инфузионной системы). Клинические данные о применении препарата у детей младше 6 лет ограничены.

Пациенты в возрасте ? 65 лет

В ходе клинических исследований при применении препарата Лиорезал® Интратекальный у пациентов в возрасте до 65 лет, переносимость препарата была сходной с таковой у больных молодого возраста. У пациентов в возрасте мене 65 лет, получавших баклофен внутрь, в ряде случаев отмечалось повышение частоты нежелательных явлений

Передозировка

Признакам и симптомам передозировки особое внимание должно уделяться постоянно, особенно во время начальной фазы и фазы подбора дозы препарата, а также во время возобновления применения препарата после перерыва в лечении. Проявления передозировки могут развиваться внезапно или постепенно.

Симптомы передозировки: чрезмерная мышечная гипотония, сонливость, пошатывание, головокружение, судороги, помутнение сознания, гипотермия, избыточное слюноотделение, тошнота и рвота.

Значительная передозировка приводит к угнетению дыхания, апноэ и коме. Серьезная передозировка может возникнуть, например, при случайном выходе из катетера его содержимого во время проверки его проходимости или уточнения его положения, другими возможными причинами передозировки могут быть ошибки в программировании инфузионного насоса, чрезмерное быстрое увеличение дозы и одновременное применение баклофена внутрь. Должны быть также проанализированы возможные нарушения функции инфузионного насоса.

Лечение передозировки. Специфического антидота

Побочные действия

При применении препарата у пациентов с поражением спинного или головного мозга оценка нежелательных явлений (НЯ) препарата затруднена из-за целого ряда симптомов, связанных с самим заболеванием. Тем не менее, вероятно, что некоторые из наиболее часто встречающихся НЯ - сонливость/сомнолентность, головокружение, головная боль, тошнота, гипотензия, мышечная гипотония - обусловлены применением препарата Лиорезал® Интратекальный.

Некоторые из перечисленных ниже НЯ были установлены у пациентов со спастичностью при поражении спинного мозга, но могут встречаться также и у пациентов со спастичностью при поражении головного мозга. Ниже приведены те НЯ которые встречались наиболее часто независимо от характера заболевания

Частота развития нежелательных реакций оценивается следующим образом: очень часто (> 1/10); часто (> 1/100, < 1/10); иногда (> 1/1,000, < 1/100); редко (> 1/10,000, < 1/1,000); очень редко (< 1/10,000), включая отдельные сообщения.

Со стороны ЦНС: очень часто - сонливость; часто - седативный эффект, головокружение/пошатывание, судороги, головная боль, парестезии, нарушения аккомодации/нечеткость зрения/двоение, дизартрия, заторможенность, астения, угнетение дыхания, бессонница, спутанность сознания/дезориентация, тревожность/возбуждение, депрессия; иногда - гипотермия, нистагм, дисфагия, атаксия, нарушения памяти, суицидальные мысли и попытки, эйфория, дисфория, галлюцинации, параноидальные реакции.

Судороги и головная боль встречаются чаще у пациентов со спастичностью церебрального генеза, чем у пациентов со спастичностью спинномозгового происхождения.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - артериальная гипотензия; иногда -артериальная гипертензия, брадикардия, тромбоз глубоких вен, покраснение или побледнение кожи (различной локализации).

Со стороны дыхательной системы: часто - одышка, брадипноэ, пневмония.

Со стороны пищеварительной системы: часто - тошнота/рвота, запор, сухость во рту, диарея, снижение аппетита, усиление слюноотделения; иногда - дегидратация, кишечная непроходимость, вкусовые нарушения.

Тошнота и рвота встречаются чаще у пациентов со спастичностью церебрального генеза, чем у пациентов со спастичностью спинномозгового происхождения.

Дерматологические реакции: часто - крапивница/зуд, отеки лица/периферические отеки; иногда - алопеция, профузное потоотделение.

Со стороны мочеполовой системы: часто - недержание мочи, задержка мочи, различные нарушения сексуальной функции.

Задержка мочи встречается чаще у пациентов со спастичностью церебрального генеза, чем у пациентов со спастичностью спинномозговой происхождения.

Со стороны костно-мышечной системы: очень часто - мышечная гипотония; часто -повышение мышечного тонуса.

Прочие: часто - болевые ощущения, лихорадка/озноб.

В приведенный перечень не включены НЯ, связанные с инфузионной системой (например, смещение катетера, инфекция места имплантации, менингит, передозировка вследствие неправильного обращения с устройством).

При приеме баклофена внутрь сообщалось о редких случаях повышения активности аспартатаминотрансферазы и щелочной фосфатазы в плазме крови и гипергликемии.