Энафарм-Н

Фармакологическое действие

Энафарм® -Н является комбинированным препаратом, содержащим активные вещества: эналаприл и гидрохлоротиазид, действие которого обусловлено свойствами компонентов, входящих в его состав. Эналаприл – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, является “пролекарством”: в результате его гидролиза образуется эналаприлат, который и ингибирует АПФ. Эналаприл усиливает антигипертензивный эффект – ингибирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, т.е. продукцию ангиотензина II и его эффекты. Дополнительно уменьшает выработку альдостерона и усиливает действие брадикинина и высвобождение простагландинов. Эналаприл снижает пред- и постнагрузку, что разгружает левый желудочек, уменьшает гипертрофию миокарда, предотвращает повреждение клеток миокарда. В результате ритм сердца замедляется и снижается нагрузка на сердце (при хронической сердечной недостаточности), улучшается коронарный кровоток и снижается потребление кислорода кардиомиоцитами. Таким образом понижается чувствительность сердца к ишемии. Эналаприл повышает почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации (у пациентов со сниженной скоростью клубочковой фильтрации). Известно, что антигипертензивное действие ингибиторов АПФ выше у пациентов с гипонатриемией, гиповолемией и повышенным содержанием ренина в сыворотке крови. Гидрохлоротиазид – тиазидный диуретик. Действует на уровне дистальных почечных канальцев, увеличивая выделение ионов натрия и хлора. В начале лечения гидрохлоротиазидом объем жидкости в сосудах снижается в результате повышения выведения натрия и жидкости, что приводит к снижению артериального давления (АД) и уменьшению сердечного выброса. Вследствие гипонатриемии и уменьшения жидкости в организме активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система. Реактивное повышение концентрации ангиотензина II частично ограничивает снижение АД. При продолжении терапии антигипертензивное действие гидрохлоротиазида основывается на снижении общего периферического сосудистого сопротивления. Несмотря на эффективное снижение АД, тиазидные диуретики не уменьшают структурных изменений в сердце и сосудах. Назначение ингибитора АПФ и гидрохлоротиазида применяется тогда, когда каждый препарат в отдельности недостаточно эффективен или монотерапия проводится с использованием максимальных доз препарата, что повышает частоту развития нежелательных эффектов. Антигипертензивное действие комбинации обычно сохраняется в течение 24 часов. 

Показания

Артериальная гипертензия (пациентам, которым показана комбинированная терапия)

Рекомендации по применению

Лечение артериальной гипертензии не начинают с комбинации лекарственных средств. Первоначально должны быть определены адекватные дозы отдельных компонентов. Дозировка всегда должна подбираться индивидуально для каждого пациента. 

Обычная доза составляет 1 таблетка в сутки. Пациенты должны принимать таблетку целиком во время или после еды, запивая небольшим количеством жидкости, предпочтительно утром. В случае пропуска приема очередной дозы препарата, ее необходимо принять как можно скорее, если до приема следующей дозы осталось достаточно большое количество времени. 

Если до приема последующей дозы осталось несколько часов, следует подождать и принять только ее. Никогда не следует удваивать дозу. Если не достигается удовлетворительный терапевтический эффект, рекомендуется добавить другое лекарственное средство или изменить терапию. У пациентов, находящихся на терапии диуретиками, рекомендуется отменить лечение или снизить дозу диуретиков как минимум за 3 дня до начала лечения препаратом Энафарм® -Н для предотвращения развития симптоматической артериальной гипотензии. Перед началом лечения должна быть исследована функция почек. Пациентам с клиренсом креатинина более 30 мл/мин или сывороточным креатинином менее 265 моль/л (3мг/100мл) препарат следует применять после предварительного подбора доз каждого из компонентов. 

Противопоказания

Повышенная чувствительность (в том числе к отдельным компонентам препарата или производным сульфонамида); анурия, тяжелые нарушения функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин); ангионевротический отек в анамнезе, связанный с применением ранее ингибиторов АПФ, а также наследственный или идиопатический ангионевротический отек; первичный гиперальдостеронизм; болезнь Аддисона; порфирия; возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены). В связи с тем, что в состав препарата входит лактозы моногидрат, Энафарм® -Н не рекомендуется больным с непереносимостью лактозы, дефицитом лактазы, глюкозо-галактозной мальабсорбцией. 

С осторожностью: двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерий единственной почки, нарушения функции почек (клиренс креатинина 30 – 75 мл/мин); выраженный аортальный и митральный стеноз или идиопатическая гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия; ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные заболевания (в том числе недостаточность мозгового кровообращения); хроническая сердечная недостаточность; тяжелые аутоиммунные системные заболевания соединительной ткани (в том числе системная красная волчанка, склеродермия); угнетение костномозгового кроветворения; сахарный диабет; гиперкалиемия; состояние после трансплантации почек; состояния, сопровождающиеся снижением объема циркулирующей крови (в результате терапии диуретиками, при ограничении потребления поваренной соли, диарее и рвоте); гиперкальциемия; гиперурикемия; подагра, пожилой возраст.

Побочные действия

Классификация частоты развития побочных эффектов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ):

 - очень часто (> 1/10) 

- часто (> 1/100 и < 1/10) 

- нечасто (> 1/1000 и < 1/100) 

- редко (> 1/10000 и < 1/1000) 

- очень редко (< 1/10000) 

- частота неизвестна (оценить частоту по имеющимся данным невозможно).

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы: нечасто – анемия (в т.ч. апластическая и гемолитическая); редко – нейтропения, снижение гемоглобина и гематокрита, тромбоцитопения, агранулоцитоз, угнетение функции костного мозга, панцитопения, лимфаденопатия, аутоиммунные заболевания. 

Нарушения со стороны обмена веществ и питания: нечасто – гипогликемия. 

Нарушения со стороны эндокринной системы: частота неизвестна – синдром нарушенной секреции антидиуретического гормона. Нарушения со стороны центральной нервной системы и нарушения психики: часто – головная боль, депрессия, обморок; нечасто – спутанность сознания, сонливость, бессонница, нервозность, парестезии, головокружение; редко – нарушения сна, необычные сновидения. 

Нарушения со стороны органа зрения: очень часто – нарушения зрения. 

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: часто – выраженное снижение артериального давления (в т.ч. ортостатическая гипотензия), боль в груди, нарушения ритма, тахикардия, стенокардия; нечасто – инфаркт миокарда или инсульт, ощущение сердцебиения; редко – синдром Рейно. 

Нарушения со стороны дыхательной системы: очень часто – кашель; часто – одышка; нечасто – ринорея, боль в горле, охриплость, бронхоспазм; редко – легочные инфильтраты, ринит, аллергический альвеолит/эозинофильная пневмония. 

Нарушения со стороны пищеварительной системы: очень часто – тошнота; часто – диарея, боль в животе, нарушения вкуса; нечасто – кишечная непроходимость, панкреатит, рвота, диспепсия, запор, анорексия, гастрит, сухость слизистой оболочки полости рта, язвенная болезнь; редко – стоматит, афтозные язвы, глоссит, печеночная недостаточность, гепатит (гепатоцеллюлярный или гемолитический), холестаз, фульминантный некроз печени; очень редко – интестинальный ангионевротический отек.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: часто – кожная сыпь, ангионевротический отек лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели, гортани; нечасто – повышенное потоотделение, кожный зуд, крапивница, алопеция; редко: мультиформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, эксфолиативный дерматит, токсический эпидермальный некролиз, пузырчатка, эритродермия. 

Со стороны мочевыводящей системы: нечасто – нарушение функции почек, острая почечная недостаточность, протеинурия; редко – олигурия. 

Со стороны репродуктивной системы: нечасто – снижение потенции; редко – гинекомастия. 

Прочие: очень часто – астения; часто – усталость; нечасто – мышечные судороги, шум в ушах, общее недомогание, лихорадка. Лабораторные исследования: часто – гиперкалиемия, гиперкреатининемия; нечасто – гиперурикемия, гипонатриемия; редко – повышение активности «печеночных» трансаминаз, гипербилирубинемия. 

При применении ингибиторов АПФ описан симптомокомплекс, включающий лихорадку, серозит, васкулит, миалгию, миозит, артралгию, артрит, положительный тест на антинуклеарные антитела, повышение СОЭ, эозинофилию, лейкоцитоз, экзантему, реакции фоточувствительности или другие дерматологические нарушения. 

При одновременном приеме ингибиторов АПФ и внутривенном введении натрия ауротиомалата описан симптомокомплекс, включающий гиперемию кожи лица, тошноту, рвоту и артериальную гипотензию. 

Гидрохлоротиазид 

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы: редко апластическая анемия, гемолитическая анемия, нейтропения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, угнетение функции костного мозга, лейкопения. 

Нарушения со стороны обмена веществ и питания: нечасто – анорексия, гипергликемия, гиперурикемия, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия; гипогликемия, гипокалиемия, гипонатрияемия, обострение течения подагры. 

Нарушения со стороны центральной нервной системы и нарушения психики: часто – депрессия, нарушения сна; нечасто – бессонница, парестезии, головокружение; редко – парез (из-за гипокалиемии). 

Нарушения со стороны органа зрения: редко – нарушения зрения, ксантопсия. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: редко – ортостатическая гипотензия), нарушения ритма; частота неизвестна – некротический ангиит (васкулит, кожный васкулит). 

Нарушения со стороны дыхательной системы: нечасто – респираторный дистресс синдром (включая пневмонит и отек легких). Нарушения со стороны пищеварительной системы: нечасто – желтуха (внутрипеченочный холестаз); редко – сиалоаденит, запор, диарея, раздражение слизистой оболочки ЖКТ; очень редко – панкреатит. 

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: редко – фотосенсибилизация; очень редко – крапивница, токсический эпидермальный некролиз, синдром Лайела, волчаночноподобные кожные реакции, обострение системной красной волчанки. 

Со стороны опорно-двигательного аппарата: нечасто – мышечный спазм. 

Со стороны мочевыводящей системы: нечасто – глюкозурия, интерстициальный нефрит, почечная недостаточность. 

Прочие: нечасто – повышение температуры тела, гиперкалиемия, васкулит.

 

Взаимодействие

Эналаприл 

Калий сыворотки крови 

Использование калиевых добавок, калийсберегающих диуретиков (в т.ч. спиронолактона, эплеренона, триамтерена, амилорида) и других средств или калийсодержащих заменителей соли, особенно у пациентов с почечной недостаточностью, может привести к значительному увеличению содержания калия в сыворотке крови. Потеря калия на фоне приема тиазидных диуретиков, как правило, уменьшается под действием эналаприла. Содержание калия в сыворотке крови обычно остается в пределах нормы. 

Литий 

При одновременном применении препарата с препаратами лития – замедление выведения лития (усиление кардиотоксического и нейротоксического действия лития).

 Другие гипотензивные средства 

Совместное с препаратом применение бета-адреноблокаторов, альфа-адреноблокаторов, ганглиоблокирующих средств, диуретиков, метилдопы или блокаторов «медленных» кальциевых каналов, вазодилататоров (в т.ч. нитроглицерин и другие нитраты) может дополнительно снижать АД. 

Аллопуринол, цитостатики и иммунодепрессанты 

Одновременное применение с ингибиторами АПФ может повышать риск развития лейкопении. 

Циклоспорин 

Одновременный приём с ингибиторами АПФ может повышать риск развития гиперкалиемии. 

Нестероидные противовоспалительные препараты 

Одновременное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) (в т.ч. селективных ингибиторов циклоокигензы-2) могут ослаблять антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II. НПВП и ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина II, оказывают аддитивный эффект в отношении повышения содержания калия в сыворотке крови, что может привести к ухудшению функции почек, особенно у пациентов с нарушенной функцией почек. Этот эффект обратим. НПВП могут уменьшать диуретический и антигипертензивный эффекты диуретиков. Антациды Антациды могут уменьшать биодоступность ингибиторов АПФ. 

Симпатомиметики 

Симпатомиметики могут уменьшать антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ. 

Этанол 

Этанол усиливает антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ. 

Гипогликемические средства для приема внутрь и инсулин 

Эпидемиологические исследования дают основания предполагать, что одновременное применение ингибиторов АПФ и гипогликемических средств может приводить к гипогликемии. Чаще гипогликемия развивается в первые недели терапии у пациентов с нарушенной функцией почек. Длительные и контролируемые клинические исследования эналаприла не подтверждают эти данные и не ограничивают применение эналаприла у пациентов с сахарным диабетом. Тем не менее, такие пациенты должны находиться под регулярным медицинским наблюдением. 

Препараты золота 

При одновременном применении ингибиторов АПФ и препаратов золота (натрия ауротиомалат) внутривенно описан симптомокомплекс, включающий гиперемию кожи лица, тошноту, рвоту и артериальную гипотензию. 

Триметоприм 

Одновременый прием ингибиторов АПФ и тиазидных диуретиков с триметопримом увеличивает риск развития гиперкалиемии. Ловастатин 

Одновременный прием ингибиторов АПФ и ловастатина повышал риск развития гиперкалиемии. 

Трициклические антидепрессанты, нейролептики, анестетики 

При одновременном применении с ингибиторами АПФ могут усиливать антигипертензивное действие последних. Ацетилсалициловая кислота (в дозах до 300 мг/сут), тромболитики, бета-адреноблокаторы, нитраты 

Эналаприл может одновременно применяться с ацетилсалициловой кислотой, тромболитиками, бета-адреноблокаторами, нитратами. 

Гидрохлоротиазид 

Недеполяризующие миорелаксанты 

Тиазидные диуретики могут усиливать эффект тубокурарина хлорида. 

Наркотические анальгетики/нейролептики 

Одновременное применение тиазидных диуретиков, наркотических анальгетиков или производных фенотиазина может приводить к ортостатической гипотензии. 

Глюкокортикостероиды, кальцитонин 

Одновременный приём тиазидных диуретиков может приводить к развитию гипокалиемии. 

Циклоспорин 

Сопутствующее применение гидрохлоротиазида и циклоспорина может увеличить риск развития гиперурикемии и осложнить течение подагры. 

Симпатомиметики 

Тиазидные диуретики могут уменьшать действие адреномиметиков (эпинефрин). 

Этанол 

Этанол при приеме тиазидных диуретиков может вызвать ортостатическую гипотензию. 

Гипогликемические средства для приема внутрь и инсулин 

Применение гипогликемических средств для приема внутрь и инсулина с тиазидными диуретиками может потребовать коррекции их доз. 

Колестирамин и колестипол 

Однократный приём колестирамина или колестипола уменьшает всасывание гидрохлоротиазида в желудочно-кишечном тракте на 85 % и 43 %, соответственно. 

Пробенецид, сульфинпиразон и аллопуринол 

Может быть необходима коррекция доз лекарственных препаратов, применяемых при подагре (пробенецид, сульфинпиразон и аллопуринол), т.к. гидрохлоротиазид может привести к повышению концентрации мочевой кислоты; совместное введение тиазидных диуретиков может привести к увеличению частоты развития реакций гиперчувствительности на аллопуринол. Холиноблокаторы 

Холиноблокаторы (атропин, бипериден) могут повышать биодоступность тиазидных диуретиков, уменьшая моторику и скорость опорожнения желудочно-кишечного тракта. 

Цитотоксические препараты 

Тиазидные диуретики замедляют выведение почками цитотоксических препаратов (например, циклофосфамид, метотрексат) и усиливают, тем самым, их миелосупрессивное действие. 

Метилдопа 

Возможно развитие гемолитической анемии при совместном применении гидрохлоротиазида и метилдопа. 

Сердечные гликозиды

 Гипокалиемия или гипомагниемия, вызванная применением тиазидных диуретиков может способствовать развитию нарушений ритма при приеме сердечных гликозидов. 

Йодсодержащие контрастные средства 

В случае гиповолемии, вызванной приемом тиазидных диуретиков, повышается риск развития острой почечной недостаточности при введении больших доз йодсодержащих контрастных веществ. Амфотерицин В, глюкокортикостероиды, кортикотропин Одновременное внутривенное введение амфотерицина В, а также прием кортикостероидов, кортикотропина или слабительных средств и гидрохлоротиазида, может усиливать нарушение водно-электролитного баланса, особенно гипокалиемию. 

Карбамазепин 

Одновременное применение с карбамазепином может привести к симптоматической гипонатриемии. 

Лекарственные средства вызывающие тахикардию по типу «пируэт» 

Необходимо с осторожностью применять гидрохлоротиазид с препаратами, которые могут вызвать тахикардию по типу «пируэт», например некоторые антиаритмические средства, нейролептики и др. 

Соли кальция 

Одновременный прием тиазидных диуретиков с препаратами, содержащими соли кальция, может вызвать гиперкальциемию.

Передозировка

Симптомы: повышенный диурез, выраженное снижение АД с брадикардией или другими нарушениями сердечного ритма, судороги, парезы, паралитический илеус, нарушения сознания (включая кому), почечную недостаточность, нарушение кислотно-основного равновесия, нарушение водно-электролитного баланса крови, ощущение сердцебиения, головокружение, кашель. 

Лечение: больного переводят в горизонтальное положение с низким изголовьем. В легких случаях показано промывание желудка и прием внутрь солевого раствора, в более серьезных случаях - мероприятия, направленные на стабилизацию АД – внутривенное введение 0,9 % раствора натрия хлорида, плазмозаменителей. У пациента необходимо контролировать уровень АД, частоту сердечных сокращений (ЧСС), частоту дыхания, сывороточное содержание мочевины, креатинина, электролитов и диурез, при необходимости – внутривенное введение ангиотензина II, гемодиализ (скорость выведения эналаприлата - 62 мл/мин). 

Специальные указания

Эналаприл

 Выраженное снижение АД со всеми клиническими последствиями может наблюдаться после первого приема препарата Энафарм® -Н у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью и гипонатриемией, тяжелой почечной недостаточностью, артериальной гипертензией или дисфункцией левого желудочка и, в особенности, у пациентов, находящихся в состоянии гиповолемии, в результате терапии диуретиками, диеты с ограничением поваренной соли, диареи, рвоты или гемодиализа. Артериальная гипотензия после приема первой дозы и ее более серьезные последствия является редким и проходящим явлением. В случае возникновения артериальной гипотензии необходимо уложить пациента на спину с низким изголовьем и при необходимости восполнить объем циркулирующей крови путем инфузии 0,9 % раствора натрия хлорида. Преходящая артериальная гипотензия не является противопоказанием для продолжения лечения. После нормализации АД и восполнения объема циркулирующей крови пациенты обычно хорошо переносят последующие дозы. Необходимо избегать назначения препарата Энафарм® -Н пациентам с двухсторонним стенозом почечных артерий или стенозом почечной артерии единственной почки, так как это может привести к ухудшению почечной функции или даже к острой почечной недостаточности (эффект эналаприла). Поэтому необходим контроль функции почек до и во время проведения лечения препаратом. Требуется осторожность у пациентов с ишемической болезнью сердца, выраженными цереброваскулярными заболеваниями, аортальным стенозом или другим стенозом, препятствующим оттоку крови из левого желудочка, выраженным атеросклерозом, у пожилых пациентов в результате риска артериальной гипотензии и ухудшения перфузии сердца, головного мозга и почек. Необходим регулярный контроль сывороточного содержания электролитов в период лечения для выявления возможного нарушения водно-электролитного баланса. Определение сывороточного содержания электролитов обязательно для пациентов с длительной диареей, рвотой и получающих внутривенные инфузии. У пациентов, принимающих препарат Энафарм® -Н, необходимо выявлять признаки нарушения водно-электролитного баланса, такие как, сухость слизистой оболочки полости рта, жажда, слабость, сонливость, вялость, возбуждение, мышечная боль и судороги (преимущественно икроножных мышц), снижение АД, тахикардия, олигурия и желудочно-кишечные нарушения (тошнота, рвота). Эналаприл (как и другие ингибиторы АПФ), оказывает менее выраженное гипотензивное действие у пациентов негроидной расы по сравнению с представителями других рас. При лечении ингибиторами АПФ, включая эналаприл, были описаны редкие случаи ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани. В таких случаях необходимо немедленное прекращение лечения эналаприлом и установление тщательного наблюдения за состоянием пациента с целью контроля клинических симптомов. Только после их исчезновения наблюдение можно прекратить. Когда отек распространяется на область лица и губ, обычно не требуется специфического лечения, в этих случаях эффективна терапия антигистаминными препаратами. При ангионевротическом отеке, сопровождающемся отеком гортани, возможен летальный исход. В тех случаях, когда отек локализуется в области языка, голосовой щели или гортани, что может привести к обструкции дыхательных путей, следует немедленно ввести подкожно эпинефрин (адреналин) (в разведении 1:1000 (0,3 или 0,5 мл) и обеспечить проходимость дыхательных путей (интубацией или ларинготомией). У пациентов негроидной расы, принимавших ингибиторы АПФ, ангионевротический отек наблюдался чаще, чем у остальных пациентов. Антигипертензивное действие препарата Энафарм® -Н может усиливаться после симпатэктомии. Вследствие повышения риска анафилактических реакций не следует назначать Энафарм® -Н пациентам, находящимся на гемодиализе с использованием высокопрочных полиакрилонитриловых мембран (AN69® ), подвергающихся аферезу с декстран-сульфатом и непосредственно перед процедурой десенсибилизации к осиному или пчелиному яду. Во время лечения препаратом могут отмечаться реакции повышенной чувствительности у пациентов без предшествующей аллергии или бронхиальной астмы. Сообщалось об ухудшении течения системной красной волчанки. Сообщалось о нескольких случаях острой печеночной недостаточности с холестатической желтухой, некрозом печени и летальным исходом (редко) во время лечения ингибиторами АПФ. Причина этих синдромов полностью не ясна. При возникновении желтухи и повышении активности «печеночной» трансаминазы лечение должно быть немедленно прекращено, пациенты должны находиться под наблюдением. Осторожность также необходима у пациентов, принимающих сульфонамиды или пероральные гипогликемические средства из группы сульфонилмочевины (возможна перекрестная повышенная чувствительность). Во время лечения требуется периодический контроль количества лейкоцитов, особенно у пациентов с заболеваниями соединительной ткани или почек. У пациентов после обширных хирургических операций, получавших лекарственные средства, вызывающие артериальную гипотензию, во время общей анестезии, эналаприл может блокировать образование ангиотензина II, вторичное к компенсаторному высвобождению ренина. Если врач предполагает данный механизм артериальной гипотензии, лечение может проводиться повышением объема циркулирующей крови.

 

Гидрохлоротиазид 

Энафарм® -Н должен с осторожностью и под медицинским наблюдением применяться у пациентов с печеночной недостаточностью или прогрессирующими заболеваниями печени, так как гидрохлоротиазид может вызвать печеночную кому даже при минимальных электролитных нарушениях. Осторожность необходима при применении у пациентов с нарушенной функцией почек (клиренс креатинина от 30 до 80 мл/мин). У пациентов, принимающих гидрохлоротиазид, может развиться азотемия. У пациентов с нарушенной функцией почек могут проявляться признаки кумуляции препарата. При необходимости может быть использована комбинация эналаприла с более низким количеством гидрохлоротиазида или комбинированная терапия эналаприлом и гидрохлоротиазидом должна быть отменена. Во время лечения препаратом Энафарм® -Н может отмечаться гипомагниемия и иногда гиперкальциемия, возникающие в результате повышения выведения магния и замедления выведения кальция с мочой под воздействием гидрохлоротиазида. Значительное повышение сывороточного содержания кальция может быть признаком скрытого гиперпаратиреоза. У некоторых пациентов в результате действия гидрохлоротиазида может отмечаться гиперурикемия или ухудшение течения подагры. Если отмечается подъем содержания мочевой кислоты в сыворотке крови, лечение должно быть прекращено. Оно может быть возобновлено после нормализации лабораторных показателей и в дальнейшем проводиться под их контролем. Осторожность необходима у всех пациентов, получающих лечение гипогликемическими средствами для приема внутрь или инсулином, так как гидрохлоротиазид может ослаблять, а эналаприл усиливать их действие. Пациенты с сахарным диабетом должны чаще наблюдаться у лечащего врача, и, при необходимости, может потребоваться некоторое изменение дозы гипогликемических средств. Во время лечения необходим периодический контроль сывороточного содержания электролитов, глюкозы, мочевины, креатинина и активности «печеночной» трансаминазы, а также белка мочи. Лечение препаратом должно быть прекращено перед проведением исследований функции паращитовидных желез. Входящий в состав препарата гидрохлоротиазид может дать ложноположительную реакцию при проведении допинг-контроля