Диован таб. п/об. 160мг №28

Препарат Диован® — активный специфический антагонист рецепторов ангиотензина II, предназначенный для приема внутрь. Избирательно блокирует рецепторы подтипа AT1, которые ответственны за эффекты ангиотензина II. Следствием блокады АТ1-рецепторов является повышение плазменной концентрации ангиотензина II, который может стимулировать незаблокированные АТ2- рецепторы. Препарат Диован® не имеет сколько-нибудь выраженной агонистической активности в отношении AT1-рецепторов. Сродство препарата Диован® к рецепторам подтипа AT1 примерно в 20000 раз выше, чем к рецепторам подтипа АТ2.

 

Вероятность возникновения кашля при применении валсартана очень низкая, что связано с отсутствием влияния на АПФ, который отвечает за деградацию брадикинина. Сравнение препарата Диован® с ингибитором АПФ, показало, что частота развития сухого кашля была достоверно (р®, чем у больных, получавших ингибиторАПФ (2,6 против 7,9% соответственно). В группе больных, у которых ранее при лечении ингибитором АПФ развивался сухой кашель, при лечении препаратом Диован® это осложнение было отмечено в 19,5% случаев, в 19% случаев, — в то время как в группе больных, получавших лечение ингибитором АПФ, кашель наблюдался в 68,5% случаев (р®больных с артериальной гипертензией отмечается снижение АД, не сопровождающееся изменениемЧСС.

 

После назначения внутрь разовой дозы препарата у большинства больных начало антигипертензивного действия отмечается в пределах 2 ч, а максимальное снижение АД достигается в пределах 4–6 ч. После приема препарата антигипертензивное действие сохраняется более 24 ч. При повторных назначениях препарата максимальное снижение АД, вне зависимости от принятой дозы, обычно достигается в пределах 2–4 нед и поддерживается на достигнутом уровне в ходе длительной терапии. Внезапное прекращение приема препарата Диован® не сопровождается резким повышением АД или другими нежелательными клиническими последствиями.

 

Механизм действия препарата Диован® при хронической сердечной недостаточности (ХСН) основан на его способности устранять отрицательные последствия хронической гиперактивации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и ее главного эффектора — ангиотензина II, а именно — вазоконстрикцию, задержку жидкости в организме, пролиферацию клеток, ведущую к ремоделированию органов-мишеней (сердце, почки, сосуды), стимуляцию избыточного синтеза гормонов, действующих синергично с РААС (катехоламинов, альдостерона, вазопрессина, эндотелина и др.). На фоне применения валсартана при ХСН уменьшается преднагрузка, снижается давление заклинивания в легочных капиллярах (ДЗЛК) и дАД в легочной артерии, повышается сердечный выброс. Наряду с гемодинамическими эффектами, валсартан за счет опосредованной блокады синтеза альдостерона уменьшает задержку натрия и воды в организме.

 

Установлено, что препарат не оказывал существенного влияния на концентрацию общего холестерина, мочевой кислоты, а также при исследовании натощак — на концентрацию триглицеридов и глюкозы в сыворотке крови.

 

ХСН

 

Гемодинамика и нейрогормоны. У больных ХСН (II–IV функциональный класс по классификацииNYHA) и ДЗЛК ≥15 мм рт.ст. изучали гемодинамику и концентрацию нейрогормонов в сыворотке крови. У больных, постоянно получающих ингибиторы АПФ, валсартан, назначаемый на фоне ингибитора АПФ в разовой и повторных дозах, приводил к улучшению показателей гемодинамики, в т.ч. к снижению ДЗЛК, дАД в легочной артерии и сАД. После 28 дней терапии наблюдалось снижение концентраций альдостерона и норадреналина в крови. У больных, не получавших ингибиторы АПФ в течение, по меньшей мере, 6 мес, после 28 дней терапии валсартан достоверно снижал ДЗЛК, системное сосудистое сопротивление, сАД и сердечный выброс.

 

Заболеваемость и смертность. Было изучено влияние валсартана, по сравнению с плацебо, на заболеваемость и смертность у больных ХСН II (62%), III (36%) и IV (2%) функционального класса по классификации NYHA с фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) 2,9 см/м2, находящихся на традиционной терапии, которая включала ингибиторы АПФ (93%), диуретики (86%), дигоксин (67%) и бета-адреноблокаторы (36%). Средняя длительность периода наблюдения составила почти 2 года, средняя суточная доза препарата Диован® — 254 мг. Два первичных критерия эффективности включали смертность от всех причин (время до смерти) и заболеваемость, связанную с сердечной недостаточностью (время до первого события), которые оценивались по следующим показателям: смерть, внезапная смерть с реанимацией, госпитализация по поводу сердечной недостаточности, в/ввведение инотропных или сосудорасширяющих препаратов в течение 4 ч или более без госпитализации. Показатель смертности от всех причин в группах валсартана и плацебо был сопоставимым. По сравнению с группой плацебо, заболеваемость в группе больных, получавших валсартан, достоверно снизилась на 13,2%. Основным параметром эффективности было уменьшение на 27,5% времени до первой госпитализации по поводу сердечной недостаточности. Этот эффект был максимально выражен у больных, не получавших ингибиторы АПФ или бета-адреноблокаторы.

 

Толерантность к физической нагрузке. У больных с хронической сердечной недостаточностью II–IV функционального класса по классификации NYHA с ФВЛЖ ≤40% оценивали влияние валсартана, назначенного дополнительно к традиционному лечению ХСН, на толерантность к физической нагрузке, используя Modified Naughton Protocol. Во всех терапевтических группах отмечалось увеличение времени физической нагрузки по сравнению с исходным. По сравнению с группой плацебо, у больных, получавших валсартан, наблюдалось большее среднее увеличение от исходного уровня времени физической нагрузки, хотя это различие не было значимым. Самое выраженное улучшение переносимости физической нагрузки отмечалось в подгруппе больных, не получавших ингибиторы АПФ: среднее изменение времени физической нагрузки в группах валсартана в 2 раза превосходило таковое в группе плацебо. Влияние валсартана на толерантность к физической нагрузке, по сравнению с эналаприлом, по данным теста 6-минутной ходьбы изучалось у больных сердечной недостаточностью II–IV функционального класса по классификации NYHA с ФВЛЖ ≤45%, получавших предшествующую (как минимум в течение 3 мес) терапию ингибиторами АПФ. Больных переводили с лечения ингибитором АПФ либо на прием валсартана, либо эналаприла. Валсартан в дозах от 80 до 160 мг 1 раз в сутки был, по меньшей мере, так же эффективен, как и эналаприл в дозах от 5 до 10 мг 2 раза в сутки.

 

NYHA класс, симптомы, качество жизни, фракция выброса. У больных, получавших валсартан, отмечалось достоверное, по сравнению с группой плацебо, улучшение функционального класса ХСНпо классификации NYHA, а также признаков и симптомов ХСН, в т.ч. таких как одышка, повышенная утомляемость, периферические отеки, хрипы. По сравнению с группой плацебо, у больных, принимавших валсартан, отмечалось достоверное увеличение фракции выброса и достоверное снижение ВДДЛЖ по сравнению с исходными показателями до лечения.

 

Применение препарата Диован® приводит к уменьшению числа госпитализаций по поводу ХСН, замедлению ее прогрессирования, улучшению функционального класса NYHA, увеличению фракции выброса, а также уменьшению выраженности признаков и симптомов сердечной недостаточности и улучшению качества жизни по сравнению с плацебо.

 

Применение после острого инфаркта миокарда

 

В исследование VALIANT было включено 14703 пациента с острым инфарктом миокарда, осложненным левожелудочковой недостаточностью и/или систолической дисфункцией левого желудочка.

 

Рандомизация проводилась через 0,5–10 дней после острого инфаркта миокарда, в группы, в которых, в дополнение к традиционному лечению, было начато лечение либо валсартаном (4909 больных), либо комбинацией валсартана и каптоприла (4885 больных), либо каптоприлом (4909 больных).

 

Показатели смертности по любой причине и смертности от определенных причин были сходными во всех 3 лечебных группах. Всего в группе валсартана умерло 979 (19,9%), в группе комбинированной терапии — 941 (19,3%) и в группе каптоприла — 958 (19,5%) больных.

 

Отношение риска смерти от сердечно-сосудистых причин и отношение риска для составного показателя, включавшего в себя, наряду со случаями сердечно-сосудистой смерти, серьезные нефатальные сердечно-сосудистые события (повторный инфаркт миокарда, госпитализация в связи с сердечной недостаточностью, реанимация после остановки кровообращения и инсульт), были сходными для группы валсартана и группы каптоприла, а также для группы комбинированной терапии и группы каптоприла.

 

В группе комбинированной терапии выявлена наибольшая частота нежелательных явлений, связанных с приемом препаратов. При монотерапии в группе валсартана чаще отмечались гипотония и нарушения функции почек, в группе каптоприла — кашель, сыпь и нарушения вкусовых ощущений.

 

Исследование доказало эффективность валсартана, равную таковой каптоприла, в снижении общей и сердечно-сосудистой смертности. Рассчитанная эффективность валсартана в отношении влияния на показатель общей смертности составляет 99,6% таковой каптоприла. Дополнительный анализ, проведенный с использованием метода плацебо-допущения показал, что валсартан снижает риск летальных исходов на 25%. Валсартан является таким же эффективным препаратом, как и каптоприл, при лечении больных с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений после инфаркта миокарда. Добавление валсартана к терапии каптоприлом приводит к повышению частоты нежелательных явлений, не вызывая дополнительного улучшения выживаемости больных.

 

Фармакокинетика

 

После приема препарата внутрь всасывание валсартана происходит быстро, однако степень всасывания варьирует в широких пределах. Средняя величина абсолютной биодоступности препарата Диован® — 23%. T1/2 — около 9 ч. В диапазоне изученных доз кинетика валсартана имеет линейный характер. При повторном применении препарата изменений кинетических показателей не отмечалось. При приеме препарата 1 раз в день кумуляция незначительная. Концентрации препарата в плазме крови у женщин и мужчин были одинаковы.

 

Валсартан в значительной степени (на 94–97%) связывается с белками сыворотки крови, преимущественно с альбумином. VSS в период равновесного состояния низкий (около 17 л). По сравнению с печеночным кровотоком (около 30 л/ч), плазменный Cl валсартана происходит относительно медленно (около 2 л/ч). Количество валсартана, экскретирующегося с калом, составляет 70% (от величины принятой внутрь дозы). С мочой выводится около 30%, преимущественно в неизмененном виде. При назначении препарата Диован® с пищей AUCуменьшается на 48%, хотя, начиная примерно с 8-го ч после приема препарата концентрации валсартана в плазме как в случае приема его натощак, так и в случае приема с пищей, одинаковые. Уменьшение AUC, тем не менее, не сопровождается клинически значимым снижением терапевтического эффекта, поэтому препарат Диован® можно принимать и натощак, и во время еды.

 

Фармакокинетика у отдельных групп больных

 

Больные пожилого возраста. У некоторых лиц пожилого возраста значения AUC валсартана были выше, чем таковые у лиц молодого возраста, однако, не было показано какой-либо клинической значимости этого различия.

 

Больные с нарушением функции почек. Не было выявлено корреляции между функцией почек и значениями AUC валсартана. У больных с нарушением функции почек коррекции дозы препарата не требуется. В настоящее время не имеется данных для пациентов, находящихся на гемодиализе. Валсартан имеет высокую степень связывания с белками плазмы крови, поэтому его выведение при гемодиализе маловероятно.

 

Больные с нарушением функции печени. Около 70% от величины всосавшейся дозы препарата экскретируется с желчью, преимущественно в неизмененном виде. Валсартан не подвергается значительной биотрансформации, AUC валсартана не коррелирует со степенью нарушений функции печени. Поэтому у больных с печеночной недостаточностью небилиарного происхождения и при отсутствии холестаза не требуется коррекция дозы препарата Диован®. Было показано, что у больных с билиарным циррозом печени или обструкцией желчевыводящих путей AUC валсартана увеличивается приблизительно в 2 раза.

 

Показания

артериальная гипертензия;

ХСН (II–IV функциональный класс по классификации NYHA) у больных, получающих стандартную терапию, в т.ч. диуретиками, препаратами наперстянки, а также ингибиторами АПФ или бета-адреноблокаторами (не одновременно);

повышение выживаемости пациентов с острым инфарктом миокарда, осложненным левожелудочковой недостаточностью и/или систолической дисфункцией левого желудочка, при наличии стабильных показателей гемодинамики.

Противопоказания

повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата Диован®;

беременность;

период кормления грудью.

С осторожностью:

 

двусторонний стеноз почечных артерий, стеноз артерии единственной почки;

соблюдение диеты с ограничением натрия;

состояния, сопровождающиеся снижением ОЦК (в т.ч. диарея, рвота);

печеночная недостаточность на фоне обструкции желчевыводящих путей;

почечная недостаточность (Cl креатинина менее 10 мл/мин), в т.ч. больные, находящиеся на гемодиализе (до настоящего времени исследований фармакокинетики препарата у больных, находящихся на гемодиализе, не проводилось).

Применение у детей — поскольку контролируемых исследований по эффективности и безопасности валсартана у детей и подростков (до 18 лет) не проводилось, не представляется возможным сформулировать конкретные рекомендации по применению у данной группы пациентов.

 

Побочные действия

Инфекции и инвазии: часто — вирусные инфекции; иногда — инфекции верхних отделов дыхательных путей, фарингит, синусит; очень редко — ринит.

 

Со стороны системы кроветворения: часто — нейтропения; очень редко — тромбоцитопения.

 

Со стороны иммунной системы: очень редко — реакции повышенной чувствительности, включая сывороточную болезнь.

 

Нарушения метаболизма: иногда — гиперкалиемия.

 

Со стороны нервной системы: часто — постуральное головокружение; иногда — обморок, бессонница, снижение либидо; редко — головокружение; очень редко — головная боль.

 

Со стороны органа слуха и лабиринтные расстройства: иногда — вертиго.

 

Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто — ортостатическая гипотензия; иногда — гипотензия, сердечная недостаточность; очень редко — васкулит.

 

Со стороны дыхательной системы: иногда — кашель.

 

Со стороны ЖКТ: иногда — диарея, боли в животе; очень редко — тошнота.

 

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: очень редко — ангионевротический отек; сыпь, зуд.

 

Со стороны костно-мышечной системы: иногда — боль в спине; очень редко — артралгия, миалгия.

 

Со стороны почек: очень редко — нарушения функции почек, острая почечная недостаточность, почечная недостаточность.

 

Прочие: иногда — чувство усталости, астения, отеки.

 

Как принимать, курс приема и дозировка

Внутрь, не разжевывая.

 

Артериальная гипертензия. Рекомендуемая доза — 80 мг 1 раз в сутки ежедневно, вне зависимости от расы, возраста и пола больного. Антигипертензивный эффект наблюдается в первые 2 недлечения, максимальный эффект — через 4 нед. Тем больным, у которых не удается достичь адекватного терапевтического ответа, суточная доза препарата Диован® может быть увеличена до 320 мг или дополнительно назначены диуретические средства.

 

Хроническая сердечная недостаточность. Рекомендуемая начальная доза — 40 мг 2 раза в сутки ежедневно. Дозу препарата Диован® следует постепенно увеличить до 80 мг 2 раза в сутки, а при хорошей переносимости — до 160 мг 2 раза в сутки. При этом может потребоваться снижение доз одновременно принимаемых диуретиков. Максимальная суточная — 320 мг в 2 приема. Оценка состояния больных ХСН должна включать оценку функции почек.

 

Период после перенесенного инфаркта миокарда. Лечение следует начинать в течение 12 ч после перенесенного инфаркта миокарда. Начальная доза — 20 мг (1/2 табл. 40 мг) 2 раза в сутки. Повышение дозы проводится методом титрования (40, 80 и 160 мг 2 раза в сутки) в течение нескольких последующих недель, до достижения целевой дозы — 160 мг 2 раза в сутки. Максимальная суточная — 320 мг в 2 приема. Как правило, рекомендуется достижение дозы до 80 мг 2 раза в сутки к концу второй недели лечения. Достижение максимальной целевой дозы по 160 мг 2 раза в сутки рекомендуется к концу третьего месяца терапии препаратом Диован®. Достижение целевой дозы зависит от переносимости валсартана в период титрования. В случае развития гипотензии, сопровождающейся клиническими проявлениями, или нарушения функции почек следует рассмотреть возможность снижения дозы. Оценка состояния больных в период после перенесенного инфаркта миокарда должна включать оценку функции почек.

 

Примечание для всех показаний

 

Не требуется коррекции режима дозирования больным с нарушением функции почек и больным с печеночной недостаточностью небилиарного генеза без явлений холестаза.

 

Передозировка

Симптомы: выраженное снижение АД, которое может привести к коллапсу и/или шоку.

 

Лечение: если препарат был принят недавно, следует вызвать рвоту; при выраженном снижении АДобычным методом терапии является в/в введение 0,9% раствора натрия хлорида. Маловероятно, что валсартан можно вывести из организма при помощи гемодиализа.

 

Специальные указания

Во время лечения препаратом Диован® у больных с эссенциальной артериальной гипертензией не требуется регулярного контроля лабораторных показателей.

 

Дефицит в организме натрия и/или снижение ОЦК. У больных с выраженным дефицитом в организме натрия и/или ОЦК, например получающих высокие дозы диуретиков, в редких случаях в начале лечения препаратом Диован® может возникать гипотензия, сопровождающаяся клиническими проявлениями. Перед началом лечения препаратом Диован® следует провести коррекцию содержания в организме натрия и/или ОЦК, в т.ч., путем уменьшения дозы диуретика.

 

В случае развития гипотензии пациента следует уложить, ноги приподнять. При необходимости провести в/в инфузию 0,9% раствора натрия хлорида. После того, как АД стабилизируется, лечение можно продолжать.

 

Стеноз почечной артерии. Применение препарата Диован® коротким курсом у 12 больных с реноваскулярной гипертензией, развившейся вторично вследствие одностороннего стеноза почечной артерии, не привело к сколько-нибудь существенным изменениям почечной гемодинамики, концентрации креатинина сыворотки крови или азота мочевины крови. Однако, учитывая, что другие ЛС, влияющие на РААС, могут вызвать повышение концентраций мочевины и креатинина в сыворотке крови у больных с двусторонним или односторонним стенозом почечной артерии, в качестве меры предосторожности рекомендуется контроль этих показателей.

 

Нарушения функции почек. Больным с нарушением функции почек не требуется коррекции дозы препарата. Однако при выраженных нарушениях (когда Cl креатинина составляет менее 10 мл/мин) рекомендуется соблюдать осторожность.

 

Нарушение функции печени. У больных с печеночной недостаточностью не требуется коррекции дозы препарата, за исключением случаев холестаза. Валсартан выводится главным образом в неизмененном виде с желчью, и было показано, что у больных с обструкцией желчевыводящих путей Cl валсартана снижен. При назначении валсартана этим больным следует соблюдать особую осторожность.

 

ХСН/период после перенесенного инфаркта миокарда. У больных ХСН или после перенесенного инфаркта миокарда, начинающих лечение препаратом Диован®, часто отмечается некоторое снижение АД, в связи с чем рекомендуется контролировать АД в начале терапии. При условии соблюдения рекомендаций по режиму дозирования обычно не возникает необходимости отмены препарата Диован® по причине гипотензии. Вследствие ингибирования РААС у чувствительных пациентов возможны изменения функции почек. У больных с тяжелой ХСН лечение ингибиторамиАПФ и антагонистами ангиотензиновых рецепторов может сопровождаться олигурией и/или нарастанием азотемии и (редко) острой почечной недостаточностью и/или смертельным исходом. Поэтому необходима оценка функции почек у пациентов с сердечной недостаточностью и пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда.

 

Комбинированная терапия. У пациентов с ХСН следует соблюдать осторожность при применении комбинации ингибитора АПФ, бета-блокатора и валсартана.

 

При артериальной гипертензии препарат Диован® может назначаться как в качестве монотерапии, так и совместно с другими антигипертензивными средствами, в частности, с диуретиками.

 

При ХСН препарат Диован® может назначаться как в качестве монотерапии, так и совместно с другими средствами — диуретиками, препаратами наперстянки, а также ингибиторами АПФ или бета-адреноблокаторами.

 

Возможно применение препарата Диован® в комбинации с другими лекарственными препаратами, назначаемыми после перенесенного инфаркта миокарда, а именно тромболитиками, ацетилсалициловой кислотой, бета-адреноблокаторами и статинами.

 

Влияние на способность водить автомашину и работать с механизмами. Пациентам, принимающим препарат Диован®, следует соблюдать осторожность при вождении автомобиля и управлении механизмами.